Ordenan a empresa de medicina prepaga y obra social a cubrir alimentos libres de gluten a persona celíaca

Derecho a la Salud.Ordenan a Empresa de Medicina Prepaga y Obra Social a Prestar Cobertura de Alimentos Libres de Gluten a Afiliada Enferma Celíaca en una Suma Mensual Fijada a Set/13 que se Ajustará Periódicamente. Toda la Normativa.

by Dra. Adela Prat. 

http://www.adelaprat.com/2014/01/derecho-a-la-salud-ordenan-a-empresa-de-medicina-prepaga-y-obra-social-a-prestar-cobertura-de-alimentos-libres-de-gluten-a-afiliada-enferma-celiaca-en-una-suma-mensual-fijada-a-set13-que-se-ajustara/

DERECHO  a  la  SALUD.  CELIAQUISMO. La  Sala I  de  la  Cámara  Civil  y  Comercial  Federal  confirmó  la  Sentencia  que  hizo  lugar  a  la  COBERTURA  de  ALIMENTOS  LIBRES  de  GLUTEN  determinado  una  SUMA  MENSUAL  de  $  900 a  sept/2013.  El  monto  será  incrementado,  en  la  medida  que  la  actora  demuestre  fehacientemente,  que  los  alimentos  que  compongan  su  dieta,  hayan   sufrido   algún   incremento  sustancial  en  su  costo,  sujeta  - tal  presentación -  a  la  prudente  apreciación  del  Magistrado.

Ley  Nº  26.588  y  su  reglamentación.  La  fijación  de  un  monto  mensual  obedece  a  la  imposibilidad  de  calcular  la  suma  que  resulte  suficiente,  para  solventar  el  SETENTA  POR  CIENTO  (70%)  de  la  diferencia  del  costo  de  los  alimentos  libres  de  gluten  con  aquellos  que  no  lo  son,  conforme  manda  la  Ley.

Así  se  resolvió  en  la  Causa  5228/2010  -  ”F. M. A.  c/ Swiss  Medical  S.A.  y  otro  s/  amparo”  -  CNCIV  y  COMFED  -  SALA  I  -  05/ 09/ 2013.  Fallo  publicado  para  suscriptores  de  elDial.com  el  09/01/ 2014.

I.    Antecedentes.

La  Sra.  M. A. F.,  por  derecho  propio,  promovió  Acción  de  Amparo  (con  Medida  Cautelar)  contra  ”Swiss  Medical  S.A.”  y  la  Obra  Social  del  “Personal  de  Dirección  Acción  Social  de  Empresarios“,  a  fin  de  que  provea  la  COBERTURA  de  los  ALIMENTOS  LIBRES  DE  GLUTEN  necesarios  para  el  tratamiento  que  necesita  debido  a  su  padecimiento  -  celiaquismo  -

Manifestó   que   se   le   diagnosticó   la   enfermedad   en   noviembre/2009   y   que   el  tratamiento  que  se  le  indicó,  consiste  en  una  dieta  libre  de  gluten  de  por  vida.

El  primer  pronunciamiento  del  Sr.  Juez,  decidió   hacer   lugar   a   la   Medida  Cautelar   solicitada.  Dispuso,  entonces,  “una  suma  de  dinero  mensual  -  la  que  estableció  en  $  900  -  a   fin  de   solventar   la   parte   proporcional   para   asistir   a   esa   alimentación   diferenciada   y   HASTA   tanto   se   resolviera   la   acción   de   fondo.

Apelada  la  resolución  por  `Swiss  Medical  S.A.´,  la  Cámara   confirmó   la   decisión  del  Magistrado,  respecto  de  la  Medida  Cautelar  solicitada.

En  cuanto  al  fondo  de  la  cuestión,  el  Sr.  Juez  resolvió ” hacer  lugar  a  la  Acción  de  Amparo”,  ordenando  a  las  demandadas,  que  otorguen  la  suma  de  dinero  que  resulte  suficiente  para  solventar  el  70%  de  la  diferencia   del  COSTO  de  los  ALIMENTOS  LIBRES  de  Gluten  con  aquellos  que  no  lo  son.  Una  solución  poco  atinada.   Hubiera  sido  conveniente  que  fallara  de  la  misma  manera  en  que  lo  hizo  al  resolver  la  Medida  Cautelar.

El  Magistrado  dispuso  que  la  suma  fijada  se  actualizará  periódicamente  en  la  misma  medida  en  que  se  actualice  el  monto  establecido  en  la  Resolución  407/2012  del  Ministerio   de   Salud.

El  pronunciamiento   fue   apelado   por   la   actora   y   por   las   codemandadas.

II.   Fundamentos   de   la   Sentencia  de  Cámara   que    confirma   la   cobertura  modificando  la  forma  de  pago.

II.1.    Normativa   aplicable   al   caso.

Los  Jueces  integrantes  de  la  Sala  I  de  la  Cámara  Nacional  de  Apelaciones  en  lo  Civil  y   Comercial  Federal  -  Dres.   María  Susana  Najurieta,  Ricardo  V.  Guarinoni  y  Francisco  de  las  Carreras  -  señalaron  que   “es  importante   aclarar  que  el  art.  28  de   la  Ley  23.661   establece   que   “los  agentes  del  Seguro  deberán  desarrollar  obligatoriamente  un  Programa  de  Prestaciones  de  Salud “. (cfr.  esta  Sala  I,  Causa  9.696  del  01/12/2009)

Asimismo,   destacaron   que   la   Ley  Nº  24.754   determina   –  en  su  último  artículo  -  que  las  Empresas  de  Medicina  Prepaga  se  encuentran  obligadas   a   dar   la   misma  cobertura  que  las  Obras  Sociales. (cfr.  esta  Sala  I,    Causa  15.768 /2003  del  05/08/2004)

En  este  orden  de  ideas,  los  camaristas  remarcaron  que  ”la   Corte   Suprema   de  Justicia   de   la  Nación,  tiene  dicho  que  lo  dispuesto  en  los  Tratados  Internacionales,  tiene  jerarquía  constitucional  (art.  75,  inc.  22  de  la  Carta  Magna),  reafirma  el  derecho  a  la  preservación  de  la  salud  -  comprendida  dentro  del  derecho  a  la  vida  -  y   destaca   la   obligación   impostergable   que   tiene   la   Autoridad  Pública,  de  garantizar  ese  derecho  con  acciones  positivas,  sin  perjuicio  de  las  obligaciones  que  deban  asumir  en  su  cumplimiento,   las  jurisdicciones  locales,  las  Obras  Sociales,  las  Empresas  de  Medicina  Prepaga.  (cfr.  Fallos :  323 : 3229)

Acto  seguido,   la   Sala   se   introdujo   en   el  análisis  de  la  normativa  específica,  al  sostener  que  ”se  debe  realizar  un  estudio  del  plexo  normativo  que  rige  el  `objeto  de  la  acción  de  amparo ´  intentada,  a  fin  de  determinar  con  precisión  la  cobertura  que  corresponde  que  se  otorgue  a  la  amparista.”

En  primer  término,  señalaron  que  “la  Ley  Nº  26. 588  reconoce  los  derechos  de  los  enfermos  celíacos,  normativa  que  debe  aplicarse  en  el  caso.  En  lo  particular,  el  art.  9º  de   la  Ley  citada  prevé  que ...` las  Obras  Sociales  enmarcadas  en  las  Leyes  Nº 23 23.660   y   23. 661,  la  Obra  Social  del  Poder  Judicial  de  la  Nación,  la  Dirección  de  la  Ayuda  Social  para  el  Personal  del  Congreso  de  la  Nación,  las  Entidades  de   Medicina  Prepaga  y  las  entidades  que  brinden  atención  al  Personal  de  las  Universidades,  así  como  también  todos  aquellos  agentes  que  brinden  Servicios  Médicos  Asistenciales  a  sus  afiliados,  independientemente  de  la  figura  jurídica  que  posean,  deben  brindar  cobertura  asistencial  a  las  personas  con  `celiaquía´,  que  comprende  la  detección,  el  diagnóstico,  el  seguimiento  y   el   tratamiento  de  la  misma,  incluyendo  las   harinas   y   premezclas   libres   de   gluten,   cuya   cobertura  determinará   la   Autoridad   de   Aplicación.”

El  Decreto  -  reglamentario  de  la  Ley  -  Nº  528/ 2011,  declara  “de  interés  nacional  la  atención  médica,  la  investigación  clínica  y  epidemiológica,  la  capacitación  profesional  en  la  detección  temprana,  diagnóstico  y  tratamiento  de  la  enfermedad  celíaca.”

En  el  ANEXO  de  la  Norma,  se  contempla  lo  siguiente:  Art.  6º  :  “La  Autoridad  Nacional  de  Medicamentos,  Alimentos  y  Tecnología  Médica“ (ANMAT),  por  medio  del  Instituto  Nacional  de  Alimentos  (INAL),  coordinará  acciones  con  los  Laboratorios  de  Bromatología  Provinciales,  a  fin  de  elaborar  una  Guía  de  Buenas  Prácticas  para  la  Elaboración  y  el  Control  de  los  Productos  alimenticios.”

Art.  9º  “Las  Obras  Sociales  y  Entidades  que  se  mencionan  en  el  Artículo  que  se  reglamenta,  brindarán  una  cobertura  a  sus  afiliados  del  70%  de  la  diferencia  del  costo  de  las  harinas  y  premezclas  libres  de  gluten,  respecto  de  aquellas  personas  que  poseen  gluten,  por  tratarse  de  una  enfermedad  crónica…”

A  lo  precedente,  los  Jueces  de  Cámara  agregaron  que  ”la  Resolución  Nº  408/ 2012  del   Ministerio  de  Salud,  en  su  consideración,  manifiesta :  ”…que  a  los  fines  de  establecer  los  costos  mensuales,  a  cubrir  por  todas  las  Entidades  alcanzadas  por  la  mencionada  Normativa,  la  ` Dirección  de  Economía   de  la  Salud ´ de  este  Ministerio,  elaboró  un  INFORME  con  una  estimación  de  los  costos  adicionales  que  deben  afrontar  las  personas  con  enfermedad  celíaca,  debido  a  que  se  enfrentan  a  alimentos  con  PRECIOS  MÁS  ELEVADOS.  Para  ello  la  consideración  de  los  de  las  harinas  y  premezclas  comunes  y  libres  de  gluten,  y  se  utilizaron  a  su  vez,  precios  de  productos  elaborados.”

“Como  conclusión  de  este  INFORME,  surge  que  el  valor  que  deberá  ser  cubierto  mensualmente  por  las  Entidades  alcanzadas  por  el  Art.  9º  de  la  Ley  Nº  26.588  a  sus  afiliados  con  diagnóstico  de  celiaquía.  Dicho  valor  ASCIENDE  a  un  total  de  $  215,  el  que  deberá  ser  actualizado  periódicamente “

II.2.   La  Intención  del  Legislador.

Los  Jueces  de  Cámara  que  integran  la  Sala  I,  pusieron  de  relieve  que  ”analizando  el  conjunto  de  normas  aplicables  al  caso,  se  puede  concluir  -  como  lo  hizo  el  Sr.  Fiscal  de  Primera  Instancia  -  que  la  intención  del  legislador  ha  sido  la  de  garantizar  la  completa  protección  al  `celíaco´,  promoviendo  una  mejor  calidad  alimentaria  que  preserve  el  derecho  a  la  salud  y  el  acceso  al  diagnóstico  y  tratamiento  de  la  enfermedad  que  padece.”

II.3   ¿Cómo  se  determina  el  70%?

Al  respecto,  los  camaristas  afirmaron  que  “para  determinar  el  70%  de  la  diferencia  de  costo  entre  los  alimentos  libres  de  gluten  y  los  que  lo  tienen  como  ingrediente,  no  se  determinó  ninguna  fórmula,  que  permita  obtener  fácilmente  ese  cálculo “  tras  lo  cual  añadieron  que  “…claramente  surge  de  las  pruebas,  lo  engorroso  que  es  determinar  con  precisión  la  compra  de  los  productos  libres  de  gluten  - en  una  compra  de  todo  el  grupo  familiar -  por  parte  de  una  persona  que  es  `celíaca´  y  luego  calcular  el  porcentaje  que  debería  ser  cubierto  por  las  obligadas,  en  atención  a  lo  dispuesto  por  el  art.  9º  de  la  Ley  de  celiaquismo.”

Asimismo,  manifestaron  que  ”la  Resolución  407/ 2012  del  Ministerio  de  Salud,  a  fin  de  facultar  lo  expuesto,  estableció  una  suma  fija  y  actualizable  en  forma  periódica  de  $  215;  suma  que  posteriormente  la  Resolución  Nº  2109/ 2012 (18/12/2012)  elevó  a  $  240″

II.4.    Inconstitucionalidad   del   Decreto   407/2012   del   Ministerio  de  Salud.

Luce  en  la  Sentencia  de  Cámara  ”es  importante  para  dilucidar  el  tema,  señalar  que  el  Sr.  Fiscal  de  Primera  Instancia,  el  Magistrado  y  el  Sr.  Fiscal  General  ante  esta  Cámara,  coincidieron  en  la  inconstitucionalidad  de  la  norma  (Decreto  407/2012),  basándose  en  que  se  ha  demostrado  en  la  causa  que  la  cobertura  fijada  por  la  Autoridad  de  Aplicación  resultaba  insuficiente  para  afrontar  los  gastos  del  tratamiento  de  una  enfermedad  cuya  protección  fue  declarada  de  interés  nacional.”

III.   Corresponde  establecer  una  Suma  Mensual  Determinada.

Los   Magistrados  del  Tribunal  de  Alzada  concluyeron  que  “de  todo  lo  expuesto  surge  que  corresponde  establecer  una  suma  determinada  a  fin  de  otorgar  la  cobertura  requerida“  y  “teniendo  en  cuenta  que  en  la  Medida  Cautelar  resuelta  por  el  Sr.  Juez   y  confirmada  por  este  Tribunal,  se  había  establecido  la  suma  de  $  900  para  ese  fin  y  considerando  que  la  actora  no  demostró  que  se  debiera  incrementar,  corresponde  confirmar  ese  monto  ($900)  para  cumplir  con  la  finalidad  deseada  por  el  legislador,  suma  que  deberá  ser  entregada  mes  a  mes  sin  retrasos  evitando  de  esta  manera  el  peligro  que  implicaría  para  la  amparista  la  interrupción  del  tratamiento  indicado.”

III.1.    Actualización.

En  cuanto  a  la  actualización  del  monto  establecido,  los  camaristas  concluyeron  que  éste  deberá   ser   incrementado   en   la   medida   en   que   la  actora  demuestre  fehacientemente  que  los  alimentos  que  compongan  su  dieta  hayan  sufrido  algún  incremento  sustancial   en  su  costo,   aclarando  que  tal  presentación,  estará  sujeta  a  la  prudente  apreciación  del  Magistrado  en  la  etapa  correspondiente.”

IV.   Conclusión

La  Sala  I  de  la  Cámara  Nacional  de  Apelaciones  en  lo  Civil  y  Comercial  Federal  concluyeron   finalmente   que   corresponde   confirmar   la   resolución   apelada  en  tanto  obliga  a  las  demandadas  a  prestar  la  cobertura  requerida  por  la  actora,  modificándola  con  el  alcance  dado,  es  decir,  debe  otorgarse  la  prestación  mensual  de  $  900  a  la  fecha  de  esta  Sentencia ( 05/09/2013),  suma  que  será  incrementada  en  la  medida  en  que  la  actora  demuestre  fehacientemente,  que  los  alimentos  que  compongan  su  dieta,  hayan  sufrido  un  incremento  sustancial  en  su  costo  aclarando  que  dicha  presentación  estará  sujeta  a  la  prudente  apreciación  del  Magistrado.

Asimismo,  la  Sala  I  confirmó  la  resolución  apelada  en  cuanto  ” impuso  las  costas  a  la  vencida”  y  en  consecuencia  resolvió  que  en  ambas  instancias  se  proceda  del  modo  antedicho (art.  68,  primera  parte  del  CPCCN)  -  ver   (1) -

___________________________________________________________________

(1)    La  Sala  I  recordó  a  Chiovenda,  en  su  obra  ”Ensayos  de  Derecho  Procesal  Civil“  con  traducción  de  Sentís  Melendo,  T. II,  pág.  5  citado  por  la  Sala  III  de  esta  Cámara  en  la  Causa  8.578  del  17/11/92  y  por  esta  Sala  I  en  la  Causa  3.158/2002  del  26/12/2002,  en  cuanto  expresó : “Se  debe  impedir,  en  cuanto  sea  posible,  que  la  necesidad  de  servirse  del  proceso  para  la  defensa  del  derecho,  se  considera  un  daño  de  quien  se  ve  constreñido  a  accionar  o  debe  valerse  de  un  juicio  para  pedir  Justicia.”

Fuente: http://www.adelaprat.com/2014/01/derecho-a-la-salud-ordenan-a-empresa-de-medicina-prepaga-y-obra-social-a-prestar-cobertura-de-alimentos-libres-de-gluten-a-afiliada-enferma-celiaca-en-una-suma-mensual-fijada-a-set13-que-se-ajustara/